Spektrum der Wissenschaft, Nov. 19 92
Impressum
Buchbesprechungen
Leonard A. Sagan:
Die Gesundheit der Nationen.
Die eigentlichen Ursachen von Gesundheit und Krankheit im Weltvergleich.
Aus dem Amerikanischen
von Hainer Kober.
Rowohlt, Reinbek 1992. 352 Seiten, DM 39,80.
Warum leben einzelne Menschen länger als andere? Warum sind einige
dauernd krank, andere dagegen fast nie? Warum sind Gesundheit und Krankheit in einzelnen
Bevölkerungsgruppen und Nationen so unterschiedlich verteilt?
Diese Fragen können nicht nur jeden einzelnen existentiell betreffen;
es geht auch um Milliardenbeträge, die so oder so ausgegeben werden können und damit
Gegenstand des Verteilungskampfes unter gesellschaftlichen Gruppen sind. Rationale und
überzeugende Antworten wären da äußerst hilfreich.
Leonard A. Sagan, ein international renommierter medizinischer
Epidemiologe an der Universität von Palo Alto in Kalifornien, wählt - naheliegenderweise
- den epidemiologischen Ansatz, um sich einer Antwort zu nähern. Herausgekommen ist dabei
ein Buch mit einem globalen medizinischen Wahrheitsanspruch, das gleichermaßen
erkenntnisreich wie provokativ ist.
Zunächst stellt Sagan sein begriffliches Handwerkszeug vor:
Definitionen von Gesundheit und Krankheit sowie die Festlegung von Parametern, die diese
Merkmale in Bevölkerungsgruppen statistisch erfaßbar machen, und weist auf das wohl
entscheidendste Problem bei der Interpretation medizinischer Daten hin: die
Multikausalität.
Komplexe biologische Phänomene wie Gesundheit und Krankheit sind stets
durch ein ganzes Ursachengeflecht bedingt. Einzelne biologische, ökonomische oder soziale
Faktoren sind möglicherweise jeder für sich genommen zwar notwendige, für das
Fortbestehen von Gesundheit oder die Entwicklung von Krankheit aber keineswegs alleine
ausreichende Ursachen. Erst in ihrem Zusammenwirken über einen längeren Zeitraum werden
sie zur eigentlichen causa. Wie schwierig es ist, solche Kausalzusammenhänge zu
entwirren, zeigt sich am simplen Beispiel des Tabakkonsums. Während Ärzte die Meinung
vertreten, das Rauchen sei ein wesentlicher Faktor bei der Entstehung von Lungenkrebs,
können Tabakkonzerne weiterhin im Brustton der Überzeugung behaupten, daß Menschen mit
einer Prädisposition für Lungenkrebs zufällig eine größere Neigung zum
Zigarettenrauchen zeigten.
So gerüstet, fällt es dem Leser leicht, Sagan auf seiner
Fährtensuche kritisch zu begleiten. Wie systematisch der Autor dabei vorgeht, beeindruckt
in jedem der acht Hauptkapitel von neuem. Nehmen wir als Beispiel die Analyse jener
Institution, der wir nach allgemeiner Auffassung die Verbesserung der Gesundheit in den
letzten 100 Jahren verdanken: unseres medizinischen Versorgungssystems.
Sagan weist akribisch nach, daß die allgemeine Annahme "Qualität
hat ihren Preis" gerade für die Medizin irrig ist. Die USA haben die zweithöchsten
Pro-Kopf-Ausgaben der Welt für die medizinische Versorgung, finden sich jedoch mit ihrer
Lebenserwartung nur an 19. Stelle der Weltrangliste. Umgekehrt sind die Japaner - bei
einem Bruchteil des Kostenaufwands - in ihrer Lebenserwartung allen anderen Nationen weit
voraus.
Während sich in den USA der Anteil des Bruttosozialprodukts, der für
medizinische Versorgung aufgewendet wird, zwischen 1955 und 1985 von 4,4 auf 11 Prozent
fast verdreifachte (in absoluten Zahlen sogar verdreißigfachte), ging die
Gesamtsterblichkeit nur von 7,5 auf 5,0 pro 1000 Einwohner und Jahr zurück. Vom Beginn
bis zur Mitte des Jahrhunderts dagegen hatte sie um nahezu 65 Prozent abgenommen, obgleich
- das ist entscheidend - die Ausgaben für Gesundheitsversorgung vergleichsweise gering
und ihr Anteil am Bruttosozialprodukt nahezu konstant gewesen waren.
Daß hier offensichtlich kein Zusammenhang zwischen Aufwand und Erfolg
besteht, ist frappierend, aber nicht unerklärlich. Ist doch die Wirksamkeit der meisten
Therapien - ganz im Gegensatz zu dem, was Laien glauben - nie einer strengen
wissenschaftlichen Prüfung unterzogen worden. Und wo doch, zeigte sich, daß medizinische
Lehrmeinungen häufig eher Dogmen als naturwissenschaftliche Gesetzmäßigkeiten sind.
Selbst so offensichtliche Erfolge moderner Medizin wie in der
operativen Geburtshilfe und der Kinderheilkunde entpuppen sich immer mehr als Chimären.
Gibt es angesichts der extrem niedrigen Müttersterblichkeitsrate in den USA wie bei uns
irgendeine Rechtfertigung für die Zunahme der Kaiserschnitte auf das Vierfache in den
letzten zehn Jahren? Wie soll man wissenschaftlich erklären, daß bei Patientinnen auf
Privatstationen die Zahl der operativen Entbindungen signifikant höher ist als bei
anderen, die Säuglingssterblichkeit in beiden Gruppen jedoch gleich hoch? Wie reimt es
sich zusammen, daß die Niederlande weltweit die geringste Mütter- und
Säuglingssterblichkeit aufweisen, gleichzeitig aber die geringste Rate von
Kaiserschnitten? Schließlich, was soll man davon halten, daß Ärztedichte und
Säuglingssterblichkeit in den 18 wichtigsten Industrienationen - statistisch
hochsignifikant - in einer inversen Beziehung stehen?
Auch die anderen vermeintlichen Fundamente von Gesundheit wie
ausgewogene Ernährung, körperliche Fitneß sowie Vermeidung von Stress und schädlichen
Umwelteinflüssen erscheinen unter dem epidemiologischen Seziermesser mehr als
Epiphänomene, die "gemeinsam mit Gesundheit auftreten, diese aber nicht kausal
bedingen". Es sind dagegen zahlreiche persönliche, familiäre und gesellschaftliche
Faktoren, welche die Lebenserwartung in den letzten 100 Jahren so dramatisch haben
ansteigen lassen. Eigenverantwortung, Selbstachtung, höheres Bildungsniveau,
partnerschaftliche Familienstrukturen, bessere soziale Netze und nicht zuletzt der
Rückgang von Armut seien die wesentlichen Ursachen: "Der eigentliche Lieferant
von Gesundheit ist das Gehirn."
Man mag diesen Gedanken zustimmen oder nicht; die Daten sprechen
jedenfalls für sich. Kritik mag auch an dem Ansatz angebracht sein, Gesundheit um der
statistischen Erfaßbarkeit willen auf Lebenserwartung zu reduzieren und qualitative
Aspekte von Gesundheit und Krankheit unberücksichtigt zu lassen. Sicherlich ist auch die
Auswahl der zitierten Studien nicht unbeeinflußt vom Denkansatz des Autors geblieben.
Gleichwohl ist das Buch ein solides Stück wissenschaftlicher Handwerksarbeit mit
präzisen Quellenangaben, überprüfbarem Zahlenmaterial und anschaulichen Graphiken. Und
gerade weil so provokativ, wird es jeden zum Nachdenken anregen - ganz besonders
hoffentlich aber diejenigen, die über Finanzierung und Zukunft unseres Gesundheitssystems
zu entscheiden haben.
Priv.-Doz. Dr. med. Hermann Feldmeier
Landesinstitut für Tropenmedizin,
Berlin.
