Die Onkologie - und was (sich) die Schulmedizin sonst noch leistet

Unter Deutschlands Ärzten gärt es. Um die überproportional wachsenden Kosten des Gesundheitswesens zu dämpfen, rollt eine Reformwelle nach der anderen über die Mediziner hinweg. Allen Beteiligten geht es ums Geld, viele Praxisinhaber fürchten schon um die Existenz. Für den SPIEGEL hat ein niedergelassener Facharzt für Urologie seinen Praxisalltag geschildert, die Tricks und Mogeleien der Kollegen, ihre Wut und Resignation. In seinem Tagebuch berichtet er aber auch, welche Nachteile die Patienten durch unärztliches Verhalten und die Verquickung von Geld und Gesundheit erleiden. Der Name des Autors ist der Redaktion bekannt. Er wird, um den Arzt vor dem Fallbeil der Standesgerichtsbarkeit zu schützen, nicht genannt.

Meine Praxis existiert seit 20 Jahren und liegt toll - im Zentrum der Großstadt über drei Bushaltestellen, zwei Taxi-Plätzen, drei Banken und zwei Supermärkten. Ich kann gut und flüssig reden. Kann rasch und zurückhaltend arbeiten, mal ein paar Tage bummeln, dann wieder emsig werden und die Konten füllen, mich allen Bestimmungen und Bestrebungen zum Sparen anpassen und trotzdem überleben. Mich wird Seehofer mit seinen "Gesundheitsreformen" nicht totkriegen, mich nicht.

Hektik? Gibt's bei mir weder in der Praxis noch zu Hause. Seit zehn Jahren nicht. Seit die Einnahmen stagnieren und die Lebensqualität steigt. Dank Seehofer geht's mir so gut wie nie, einerseits.

Ich arbeite nun montags, dienstags und donnerstags nur noch von 8 bis 14 Uhr, mittwochs und freitags gehe ich schon um 13 Uhr nach Hause oder bummle durch die Stadt. Alle Nachmittage sind frei. Meinen Damen habe ich die 31-Stunden-Woche spendiert und verdiene trotzdem noch, nach Abzug aller Kosten, über 250000 Mark vor Steuern.

In Wahrheit habe ich aber andererseits auch Angst vor Rückgang und Pleite: Ich mache daher nur noch vier Wochen Urlaub im Jahr und arbeite lediglich mit drei Arzthelferinnen (und meiner Ehefrau, einer Halbtags-MTA) - früher beschäftigte ich bis zu acht Mitarbeiterinnen.

Die armen Patienten?

Sie werden sich daran gewöhnen müssen. Die Nachmittage waren sowieso immer relativ schlecht besucht. Wer arbeitet denn noch in unserer Gesellschaft? Kinder nicht, Jugendliche und Schüler nicht, Studenten nicht, Rentner nicht - zu diesem Heer gesellen sich nun noch Arbeitslose, Umschüler, ABM-Leute und Schichtarbeiter, die sich den Arztbesuch vormittags einrichten können. Die wenigen Leute mit straffen Dienstzeiten wissen zumeist, daß man laut Tarifvertrag Anspruch auf zwei Stunden Arztbesuch pro Monat hat. Ganz strenge Chefs werden einsichtig nicken, wenn der Arbeitnehmer die verlorene Zeit nachholt.

Die armen Helferinnen?

Sie bekommen von mir jetzt "Gewinnbeteiligung" und "Schnupfengeld", um ihren Gehaltsverlust gering zu halten - unterm Strich fast ein volles Gehalt für die 31-Stunden-Woche! Die Gewinnbeteiligung gleicht den Verlust für die drei Treuen mehr als aus. Die Stimmung in der Praxis ist weiterhin gut, der Ehrgeiz und Fleiß der Mitarbeiter angestachelt: Kein Schein wird vergessen. Kein Telefonat bleibt ohne Notiz. Für jedes Rezept wird die Chip-Karte verlangt und ein Scheinchen gedruckt, auch wenn's der Freund oder Bruder ist. Vorsorgen werden gepflegt, an Nachsorgen erinnert. Termine vergeben, auch wenn ich's vergesse. Schriftliche Erinnerungszettel - denn eine Arztpraxis ist, obwohl unsere "Standesfunktionäre" das bestreiten, immer auch ein Gewerbebetrieb. Der Rubel muß rollen.

Ich bin Facharzt, Facharzt für Urologie. Ausgebildet in einer angesehenen Universitätsklinik, "habilitiert" sogar- Ich habe die akademische Lehrerlaubnis. Doch das Leben in der Praxis verlangt andere Qualitäten - ich muß immer auch Geschäftsmann sein. An die Honorartöpfe der Kassenärztlichen Vereinigung denken und an die Chip-Karten der Patienten. Und wie man an sie rankommt.

Chip-Karten-Kriminalität: Man kann die Dinger im Frankfurter Hauptbahnhof kaufen. Ausländer kommen, mit deutschen Namen. Den Kassen ist das Wurscht, denn letztlich kommt alles aus unserem Honorartopf. Die Kranken tummeln sich im Facharzt-Pool der Innenstädte, und wenn sie's in einem Wartezimmer zu langweilig finden, dann gehen sie einfach ein paar Blocks weiter.

Ich kenne "Kranke", die zugeben, daß ich heute schon der dritte Urologe bin, den sie konsultieren - mit der Chip-Karte des Bruders, da sie die eigene einfach nicht finden konnten. Meine Kollegen haben nichts Krankhaftes gefunden, aber die Arztbesucher mochten einfach nicht glauben, daß da unten alles in Ordnung ist.

Und so lasse ich sie Revue passieren: zwanzig, dreißig Leidende an einem Vormittag, manchmal fünfzig am Tag. Patienten mit Entzündungen, Tumoren, Mißbildungen. Auch Simulanten und Hypochonder, Ängstliche und Verdrängungskünstler. Und Impotente.

Die meisten Männer mit diesem Problem sind in den Siebzigern und haben jüngere Frauen: "Geh mal zum Arzt!" "So geht das aber nicht, Herbert!" "Schlapp, tu was dagegen!" "Wenn das nicht besser wird, dann bist du mich los!" So und ähnlich treiben die Frauen die Männer zum Sex-Spezialisten: Psychologen, Psychiater, Psychotherapeuten - und seit Jahren kümmern sich nun auch die Urologen darum.

Früher habe ich die Potenzstörungen mit Hormonen behandelt - selten erfolgreich - oder die Patienten zum Psychotherapeuten geschickt: Da kamen sie nach Monaten sehr schlau zurück, verstanden jetzt die Zusammenhänge, hatten Stunden auf der Couch oder im Sessel verbracht - geändert hatte sich nichts.

Das Glied war immer noch zu schwach, knickte weg -oder fiel im entscheidenden Moment zusammen.

Je größer die Enttäuschung und je verbissener der Wille, desto schlimmer wurde es. Heute hab' ich eine fast hundertprozentig sichere Waffe dagegen, und viele Männer lernen erst ängstlich, denn von Mal zu Mal mutiger, schließlich begeistert die Methode der Selbstinjektion, SKAT genannt (Schwellkörper-Autoinjektions-Therapie).

Kurzes Gespräch, urologische Durchuntersuchung, und bereits nach circa zwölf Minuten weiß ich, ob es sich lohnt, die Zauberspritze, das Potenzwunder einzusetzen. Kandidaten gibt es genug. Da sind die Männer mit den organischen Störungen, dem krankhaft frühen Einknicken der Erektion schon in den fünfziger Lebensjahren: Diabetiker, Raucher, Hypertoniker - infolge der Einnahme blutdrucksenkender Mittel. Devise: Was den Blutdruck senkt, senkt auch den Pimmel!

Hier verstehe ich, daß die Kassen zahlen. Das sind schließlich Kranke: Der Wille ist da, aber es fehlt die Kraft, da nicht genug Blut ins Glied fließt - simpel ausgedruckt. Das Mittel, das wir spritzen, öffnet schlagartig die Gefäße in den Schwellkörpern: Blut schießt ein, nach wenigen Minuten steht er.

Ein paar Injektionen im Wochenabstand, und die Sache klappt häufig wieder: Der Mann hatte oft jahrelang keinen Verkehr - oder blamable Quälereien, Notlösungen -, und plötzlich diese tolle Erektion! Das ist ein großartiges Erlebnis, Futter fürs geschwundene Selbstbewußtsein - und die Durchblutung bessert sich Schritt für Schritt.

Internisten können mit diesem teuren Zeug Raucherbeine wieder öffnen. Vielleicht ist es nur eine Frage der Zeit, bis Seehofer es verbietet. Dann ist es nur noch ein Stoff für Gutsituierte. Eigentlich schade. Bringt Farbe in den Praxis-Alltag. "Ein Segen für meine Praxis", sagte kürzlich ein Kollege auf dem Urologen-Kongreß. Denn die Fälle, die sich damit zum Arzt trauen, nehmen zu.

Eigentlich ist das Ausklingen der Potenz in den Siebzigern normal. Aber insbesondere pensionierte Akademiker und reiche Geschäftsleute versuchen, diese Abschiedsmelodie über zehn weitere Jahre zu strecken. Sie haben junge Frauen und eine Menge Geld, aber die teuren Spritzen (60 Mark pro Injektion) soll trotzdem die Kasse bezahlen: "Wenn das mein Geld kostet, erinnert es mich zu sehr an St. Pauli!"

Die meisten Wohlhabenden, Reichen und Millionäre, die in meine Praxis kommen, sind Kassenpatienten. Wie die Leute das nur anstellen? Trotz ihrer dicken Konten Mitglieder der AOK oder der diversen Ersatzkassen zu bleiben. "Privatpatienten", das sind meist nur die Lehrer, Beamten, kleine Geschäftsleute, Gastwirte. Die wirklich Reichen haben nur eine Zusatzversicherung fürs Einzelzimmer im Krankenhaus und die eventuelle Chefarzt-Betreuung.

Trotzdem! Kein böses Wort über die Privatpatienten. 120 verarzte ich pro Vierteljahr, und die bringen mir 33 Prozent meiner Einnahmen. Deshalb haben in meiner Praxis die Karteikarten der Privatpatienten eine gelbe Farbe.

Gelb ist die Farbe des Goldes. Heute signalisiert sie drei Lehrer, und alle drei haben nichts Schlimmes: geringe Prostatavergrößerung, nervöse Reizblase, Samenzyste am linken Nebenhoden. Welch eine Erholung! Wie einfach und schön ist Geldverdienen! Für einen Privaten mit einer herrlich leuchtenden gelben Karte muß ich drei bis vier Kassenkranke behandeln - drei Monate lang! Da zieht es einem den Mund schon in Lachfalten! Vernünftig kann man anordnen, ruhig und gemütlich reden - es lohnt sich allemal. Die Lehrer reden zwar viel und lange, diskutieren oft im Kreis - aber das ertrag' ich gern, wenn ich an das fürstliche Honorar denke.

Diese Arbeit läßt Freude aufkommen. Doch meine goldenen Gänse bestelle ich nur einmal im Jahr. Die Rechnungen sind im Vergleich zu Kollegen bescheiden. Man soll nichts übertreiben, sonst hat auch dieser Spaß bald ein Ende.

Früher durften wir bis zum Sechsfachen der Gebührenordnung berechnen. Fünf- und sechsfacher Satz war für besonders reiche Patienten und besonders hochkarätige Kapazitäten unter den Ärzten gedacht, für Ultra-Experten. Was passierte? In meiner Nachbarschaft ließ sich ein Urologe nieder, wie üblich sofort nach dem Facharzt-Examen (wurde damals verschenkt), an der Uni hat er nur als Student gewirkt. Sofort liquidierte er auch bei Lehrern mit dem sechsfachen Satz. Bald taten das fast alle.

Das waren noch Zeiten! Als die erste Kassenabrechnung kam - 85 000 Mark für ein Vierteljahr, ohne die Honorare der Privatpatienten -, erschrak ich sehr und kaufte sofort einen neuen Bentley bei Auto-Becker. "Vorsicht - die Steuer!", warnte die Bank. Aber die Einnahmen stiegen schneller, als wir - trotz jugendlich-leichtsinniger Verschwendung - die eingehenden Gelder rauswerfen konnten. Nach knapp vier Jahren waren Praxis und Wohnhaus auf dem Lande bezahlt, man mußte die Überschüsse in Lebensversicherungen anlegen und an Steuer-Sparmodelle denken.

Zwei Urologen gab es vor 20 Jahren in unserer Großstadt. Heute sind wir acht - und alle acht wollen gut leben. Die Kassenzahlungen waren uns früher immer ein kleines Extra-Fest wert. Stets kamen ein paar Tausender mehr, als man gerechnet hatte. Heute öffne ich die blauen Bankbriefe mit zittrigen Händen: Regelmäßig fehlen ein paar Tausender, die mir eigentlich zustünden. Wo bleiben die Gelder nur? Die vielen jungen Praxen? Die "Deckel" des Herrn Seehofer?

In erster Linie: die Abrechnungscomputer! Die zarten Finger der Ärzte spielen am liebsten mit diesen Computern - das lohnt sich! Was meinen Sie, was man damit alles machen kann! Wir dürfen uns sogar selbst unsere Abrechnungsscheine drucken. In besonderen Fällen natürlich: Wenn zum Beispiel ein Patient anruft, ich berate ihn - klick -, schon kommt das bedruckte Scheinchen an, und ich drucke die Ziffer 2 drauf... Oder ein Kollege ruft an und berichtet über einen Patienten, der ihn ärgert, den er mir schicken will - bei mir war er voriges Jahr auch schon mal, also hab' ich seine Daten drin - klick-.

Und wenn er dann gar nicht kommt? Klick klick - löschen - oder noch mehr reintippen?

Die Ärzte sind an ihrem Niedergang selbst mitschuldig. Vor mehr als 20 Jahren haben sie begonnen, das lukrative Einzelleistungssystem zu Tode zu reiten. Einzelleistung, das heißt: Jeder ärztliche Handgriff - und davon gibt es ein paar Tausende - wird einzeln bezahlt: das Zuhören, Spritzen, Bestrahlen, Schneiden, Röntgen ... Und jede Einzelleistung hat ihre eigene Ziffer auf dem Krankenschein.

Was meinen Sie wohl, warum so viele Ärzte ihre Abrechnung erst in den letzten drei Tagen eines Quartals zu Hause machen - ganz allein mit der Ehefrau. Da guckt keine neugierige Arzthelferin über die Schulter - oder streicht gar angesetzte und nicht erbrachte Ziffern wieder. Da wird geklotzt und getürkt und gelogen, was das Zeug hält. Die Kassen wissen das. Ich weiß es. Aber machen will keiner was dagegen.

Denn es spielt sich ja alles unter dem Deckel ab: Die Krankenkassen zahlen ihr Fixum an die Ärzte, an unsere "Kassenärztliche Vereinigung", mit befreiender Wirkung. Also ist ihnen alles, was sich unter dem Deckel abspielt, scheißegal! Den Deckel haben unsere eigenen Leute mit Politikern ausgehandelt: Männer mit Gehältern zwischen 20 000 und 40 000 Mark pro Monat unter sich, weit von der wirtschaftlichen Basis des Normalbürgers entfernt.

Aber: Ich lebe gut unter dem Deckel. Ich sehe die Notwendigkeit des Deckels. Und ich warte gespannt darauf, daß einige Praxen um mich herum schließen. Weil ich sehe, daß wir viel zu viele sind. Eine Taube ist ein hübsches Tier. Drei Tauben - eine stolze Familie. Aber l00 Tauben auf meinem Haus? Ungeziefer! Wie Ratten, die sich gegenseitig totbeißen.

Die heutigen Kassenärzte sind gierige Ratten - und sie beißen aus Verzweiflung. Noch nicht vor Hunger, aber aus Angst. Früher hat jeder von uns Ärzten sein kleines Loch in den großen Sack der Krankenkassen gebohrt und sich gewundert, wieviel da rauslief. Aber heute? Die haben einfach den ganzen Braten in die Mitte geworfen, und jetzt beißen sich die Hunde gegenseitig tot.

Warum ändert sich nichts? Warum bekommen die Kranken keine Kopien der Abrechnung? Dann fiele jeder Fehler, jede Mogelei auf - und es würden Milliarden frei. Warum also ändert sich nichts?

Weil die entscheidenden ärztlichen Standesfunktionäre die Mogler schützen und selbst mogeln?

Das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient würde durch die Kenntnis der kassenärztlichen Abrechnung gefährdet! Welch eine alberne Schutzbehauptung! Der Privatpatient bekommt ja auch seine Rechnung. Und wohlgemerkt: Der Patient soll ja nicht bezahlen, er soll nur die Abrechnung seines Arztes mit Kassenärztlicher Vereinigung und Krankenkassen kontrollieren können. Den Kassen schließlich ist das Wurscht. Wenn sich die Ärzte gegenseitig beklauen - na gut. Wenn Ausländer sich Chip-Karten am Bahnhof kaufen - wen stört's! Wenn haufenweise Versicherte neue Karten verlangen, weil die alten angeblich defekt sind - der Defekt wird nicht mal überprüft. "Hier - eine neue!" - es ist mir selbst passiert.

Ich kenne dubiose Gestalten, die mehrfach in die Praxis kamen - ungefähr in Jahresabständen - und jedesmal mit einer anderen Chip-Karte, also einer neuen Identität. "Den kenn' ich doch - aber der ist der und der - und nicht der!" sagt meine Helferin, "hier steht ja alles in der Karte - seine früheren Krankheiten, damals angegeben - haargenau -, aber heute heißt er Albacan und nicht mehr Ciputan."

Wen stört's! Mich stört's.

Felix, mein Sohn, studiert Medizin. Wenn ich sehe, wieviel diese jungen Leute lernen müssen, wie hart gepaukt und geprüft wird - es war früher nicht viel anders, aber ich hab's fast vergessen - dann tut es weh, die jungen Kollegen mit jungen Praxen heute zu beobachten, wie sie ihre solide wissenschaftliche Ausbildung verraten und sich mit Bioresonanz-Therapie, Homöopathie, Akupunktur und anderem Quatsch über Wasser halten.

Es schmerzt noch mehr, zu sehen, wie dieser empfindliche Apparat von einem Nichtmediziner, Verwaltungsbeamten und Mittelschüler mittelmäßig verwaltet und demoliert wird. Ja, ich meine den Herrn Seehofer.

Alle paar Monate muß ich neue Verordnungen und neue Gebührenziffern für meine Abrechnung pauken, und die Fachzeitschriften stapeln sich. Statt wissenschaftlicher Kongresse besucht man nun Abrechnungsseminare, statt über Problemfälle grübelt man über Abrechnungstricks und Einnahmeverluste. Während sich der Minister weitere Schikanen ausdenkt, um die ärztlichen Einnahmen deutlich unter sein eigenes Monatssalär zu drücken, brüten unsere braven Standesvertreter weitere Quoten und Budgets aus, um ihm zu gefallen.

Ab 1. Juli muß man wieder die Ellenbogen ausfahren und sich ins Getümmel stürzen: neue Fall-Pauschalen, Zusatz-Pauschalen, Extra-Budgets. Schon wieder wird die kassenärztliche Abrechnung reformiert.

Ärzte-Organisationen und Pharma-Industrie werden vorher noch Kurse anbieten. Da werden die neuen Tricks verraten oder vorsichtig angedeutet. Wenn man ein paar dieser Abrechnungsseminare" - unter Kollegen "Nähkästchen" genannt - besucht hat, ist man gewaschen und gekämmt für den neuen Wettlauf um Punkte und Mark. Als erster kommt immer der durchs Ziel, der die wenigsten Hemmungen hat, die wenigsten Skrupel, alle Möglichkeiten zu nutzen.

Für fachliche Fortbildung nehmen sich Niedergelassene kaum noch Zeit. Ein Kongreß, der keine Abrechnungstricks vermittelt, ist uninteressant. Wer durch ein Minenfeld schleicht, hat für die Schönheiten der Natur keinen Blick.

Fachzeitschriften? Die guten und teuren habe ich abbestellt. So spare ich 2000 Mark pro Jahr. Die billigen und kostenlosen Blätter, von der Industrie finanziert, stöbert man ungeduldig durch: Wo stehen die Neuigkeiten über die Gebühren-Front?

Wir Kassenärzte sind Hasen auf der Flucht vor der Reform. Wir drücken die Kosten runter mit Gewalt, wir treiben Punkte und Leistungen hoch, um den Umsatz einigermaßen zu halten. Wir jammern nach außen, wir verstecken und verfälschen Zahlen und Tatsachen: Denn wer sich im Buschwerk der chaotischen Reformen verbirgt, hat die Chance, eines Tages unverletzt hervorzukriechen - wenn die Jäger sich zufrieden zum Halali zurückziehen.

Noch ist es nicht soweit. Die Lage ist und bleibt prekär. Die neu verordneten Fach-Fall-Pauschalen werden nichts daran ändern. Es gibt zu viele kleine Zusatz-Budgets und Sonder-Budgets und Extrawürste für Ultra-Spezis auf Antrag. Keiner soll eingehen. Keiner soll leiden. Kein Arzt soll leiden, meine ich.

Der Patient? Das wird sich zeigen. Erst mal wäre die Existenz aller Praxen zu sichern: Sicherstellungsauftrag der KV., flächendeckende Versorgung, sagen unsere Standesfunktionäre - dabei sind doch die meisten Flächen überversorgt. Jeder Arzt soll überleben können - und so stirbt das ganze System dahin.

Es ist wieder einmal ein neuer Versuch, die knappen Milliarden gleichmäßig auf alle Medizinköpfe zu verteilen - sozialistische Planwirtschaft: "Wer nicht arbeitet, der soll auch nicht essen." Jeder bekommt also Arbeit, jeder soll essen. Die Qualität der Arbeit und des Essens muß im Sozialismus natürlich sinken.

Die neue Ausrede für den täglich größeren medizinischen Pfusch: "Wir sollen die Kranken ja auch nur ausreichend und gut versorgen, wirtschaftlich arbeiten - aber nicht optimal." Unglaublich, so sprach der Kerl, unser Standesvertreter, im Fernsehen, und keiner widersprach. Wo bleibt da die Ethik? Selbstverständlich versuche ich, jeden Patienten optimal zu versorgen. Nicht nur ausreichend.

Schon mein Vater war Arzt, Landarzt. So manche Nacht saß er im Bett, grübelte und las: "Was der Kerl nur hat - ich komm' einfach nicht dahinter..." Und am nächsten Abend ging er noch mal zu dem stöhnenden Bauern und wiederholte seine Befragung und Untersuchung. Als Landarzt war er meilenweit der einzige Kundige und Retter.

Und heute? Wir sind viel zu viele. Hätten Ärztekammern und Kassenärztliche Vereinigung nicht beizeiten die Ärzteschwemme und die Niederlassungswelle abwürgen können?

Ich bin ein modern ausgerüsteter Facharzt - ein auslaufendes Modell, wie so viele meiner Kollegen. Wir sind daran nicht schuldlos.

Welch ein Glück, daß ich jahrelang so viel Geld verdient habe und mich an der großer Kriminalität nicht mehr beteiligen muß. Es ist eine Art Beschaffungskriminalität: Der Drogensüchtige stiehlt, um sich seinen Stoff zu beschaffen, der ihm Wohlbefinden und Rausch verschafft; der Arzt stiehlt, um sich Wohlstand zu schaffen und Selbstbefriedigung - bis zum Rausch. Die meisten Kollegen berauschen sich an ihren Erfolgen.

Und Erfolge hat schließlich jeder. Die Medizin ist einfach und effektiv geworden. Zumindest die Gebiete, die wir Niedergelassenen beackern: Ein Unzufriedener wandert nach ein paar Fehlversuchen zu einem anderen Facharzt oder in die Klinik. So werden Mißerfolge rasch aussortiert - und die Dankbaren bleiben und vermehren sich.

Früher haben die Ärzte die Krankenkassen bestohlen, heute bestehlen sie sich gegenseitig. Früher, das war der warme Sommer für uns: Das Geld lag auf der Straße. Der Drogensüchtige mußte nur blitzschnell da und dort mal zufassen - und schon hatte er seine paar Hunderter pro Tag zusammen für das teure Leben, an das wir uns gewöhnt hatten und von dem wir nicht lassen wollen.

Ferlitsch: "Da werden pro Quartal nur 40 Untersuchungen von der Kasse gezahlt. Sind es mehr, kriegen wir nichts dafür - es sei denn, es steht auf dem Befund Verdacht auf Karzinom. Also schreibt man das drauf. Die Folge ist, daß man die Kosten zwar erstattet bekommt, die Patienten aber total verschreckt sind. Auch wenn man ihnen sagt, daß das nur proforma auf dem Befund steht, damit er von der Kasse gezahlt wird. So müssen wir leider arbeiten."